Biotechnologia.pl
łączymy wszystkie strony biobiznesu
Preparaty przeciwpsychotyczne depot- walka o piękny umysł, czy też przerwanie magicznej lekcji muzyki?
21.02.2012 , Tagi: , bioetyka

Niezwykła psychiatria

Psychiatria jest z pewnością dla wielu osób jedną z najbardziej tajemniczych specjalności medycznych. Wielkie szpitale, niecodzienne zachowania pacjentów oraz leki, których działanie często kojarzyć się może z posągową postacią powodują, iż nad omawianą dyscypliną także na początku XXI w. wciąż krążą legendy, nie zawsze mające wiele wspólnego z prawdą. Wspomniane powyżej zagadnienie leków psychotropowych zasługuje na szczególną uwagę. W licznych dyskusjach często porusza się temat sytuacji obecnej psychiatrii, czy też stanu przestrzegania praw osób chorych psychicznie. Bardzo rzadko wspomina się jednak o wyjątkowej złożoności jaka towarzyszy psychofarmakologicznej terapii. W czym się objawia owa złożoność?

Załóżmy, iż wynaleziono lek, który powoduje całkowite wyleczenie pacjenta chorego na cukrzyce. Dodajmy, iż działanie owego leku gwarantuje, że cukrzyca nigdy nie powróci. Przyjmijmy teraz, że w pewnym laboratorium wynaleziono preparat, który na stałe zwalcza wszelkie objawy psychozy. Pacjent staje się osobą całkowicie zdrową psychicznie, posiada gwarancje, iż nigdy nie doświadczy omamów oraz urojeń.
Na pierwszy rzut oka sytuacje te są identyczne. Opinia taka nie jest jednak w pełni prawdziwa. Trwałe wyleczenie pacjenta z cukrzycy w żaden sposób nie zmieni z pewnością „złożoności jego osoby”. Nie wpływa to na modyfikacje jego charakteru, umiejętności fizycznych, zdolności intelektualnych itd.  Z kolei trwała zmiana (nawet pozytywna) psychiki człowieka będzie miała z pewnością zupełnie inne konsekwencje. Wraz ze zwalczeniem objawów psychotycznych pacjent jednocześnie utraci pewne elementy swojej własnej sfery psychicznej (wolicjonalnej, emocjonalnej i behawioralnej) elementy, z którymi w określony sposób mógł się utożsamiać, które ponadto mogły być bardzo istotne dla jego codziennego funkcjonowania. Czy wizja ta jest jedynie futurologiczną dywagacją? Jak się okazuje nie w pełni. Od pewnego bowiem czasu, wraz z pojawieniem się w psychiatrii tzw. leków nowej generacji możemy zaobserwować popularność tzw. preparatów depot, a więc leków, których jedna dawka może działać w organizmie pacjenta nawet przez cztery tygodnie. Czy obecnie mamy zatem do czynienia z farmakologicznym sukcesem, czy też jesteśmy świadkami pojawienia się nowej „psychowładzy”.

Czym jest depot?

Poszukując informacji dotyczących omawianego terminu w przeznaczonym dla pacjentów serwisie zdrowastrona.pl dowiedzieć się możemy, ze  słowo Depot pochodzi z języka francuskiego i oznacza „magazyn, zapas”. Autorzy hasła:Leki o kontrolowanym uwalnianiuzwracają uwagę, że „postaci te wprowadzone zostały, aby przedłużyć działanie zbyt krótko działających leków (np. penicyliny, insuliny); są podawane choremu w większych odstępach pomiędzy poszczególnymi dawkami; przy podaniu doustnym - cząsteczki leku są pokryte woskiem lub innym materiałem nierozpuszczalnym w wodzie (substancja czynna jest wówczas powoli uwalniana podczas przechodzenia preparatu przez przewód pokarmowy); wchłanianie leku podanego doustnie zachodzi głównie w jelicie grubym; przy podaniu przezskórnym – plastry nasączone lekiem, z których uwalnia się stopniowo substancja czynna, wchłaniana przez skórę do organizmu; przy iniekcjach – stosuje się zawiesiny lub niewodne roztwory”.

W podręczniku psychiatrii autorstwa A. Bilikiewicza, zalecanego w trakcie studiów medycznych dowiedzieć się możemy z kolei, iż neuroleptyki depot są lekami o uznanym działaniu pozytywnym. Podkreśla się, że preparaty te są szczególnie wskazane w trakcie leczenia pacjenta doświadczającego silnych stanów psychotycznych. Cechą pozytywną omawianego rodzaju leków jest fakt utrzymywania się ich stałego stężenia we krwi przez okres kilku tygodni. Dzięki temu leki te nie muszą być aplikowane codziennie lub co kilka dni. Ma to szczególne znaczenie w chwili, w której to leki aplikowane są choremu w postaci zastrzyków dożylnych lub domięśniowych. Zwłaszcza w początkowych okresach choroby ta forma podania preparatu jest najbardziej skuteczna. Część bowiem leków podanych doustnie wydalana jest z kałem, jest metabolizowana w wątrobie lub też wydalana jest wraz z żółcią do przewodu pokarmowego. Preparaty depot omijają metabolizm jelitowy i wspomniany pasaż przez wątrobę. Dzięki temu na organizm działa (w tym przypadku konieczna) większa dawka wolnego leku. Co więcej, w literaturze zaznacza się, że podanie leku we wspomnianej powyżej formie domięśniowej lub dożylnej pozwala na włączenie po kilku tygodniach standardowego leczenia w postaci doustnej. Dopiero bowiem po tym okresie widać często pojawienie się u pacjenta świadomości własnej choroby, a także krytycyzmu odnoszącego się do jej objawów.

Warto w tym miejscu wspomnieć, że na polskim rynku farmakologicznym pojawiły się preparaty w postaci kapsułek również posiadające umiejętność spowolnionego uwalnianiu substancji leczniczej. Jak zaznacza T. Słodownik z Zakładu Farmacji Stosowanej Akademii Medycznej w Białymstoku stan ten ma bardzo pozytywne znaczenie dla samych pacjentów. Z badań, na które powołuje się autor wynika bowiem, iż to właśnie leki podawane w kapsułkach są najbardziej akceptowalne przez pacjentów ( akceptuje je 54% badanych, z kolei jedynie 13 % badanych akceptuje zwykłe niepowlekane tabletki).

Powracając jednak do tematu preparatów depot wykorzystywanych w psychiatrii nie można zapomnieć, iż przyjmowanie omawianego rodzaju leku wiąże się także z występowaniem określonych objawów niepożądanych. Dla przykładu obserwując informacje dotycząca działania Fluanxol, u depot (stosowany np. w leczeniu schizofrenii objawiającej się jednoczesnym występowaniem stanów depresyjnych) dowiedzieć się możemy, iż wystąpić mogą takie niepożądane objawy, jak: bezsenność, sztywność mięśni, parkinsonizm, niezależne od woli drżenia mięśni, (zwłaszcza mięśni twarzy i języka mogą się pojawić w razie długotrwałej kuracji), nadmierne wydzielanie śliny, drżenia oraz uczucie niepokoju, mrowienie w kończynach. Wystąpienie tych objawów jest uzależnione od podawanej pacjentowi dawki leku. W odniesieniu z kolei do preparatu Clopixol depot (stosowany w leczeniu podtrzymującym schizofrenii, zwłaszcza z współistniejącymi objawami takim, jak omamy oraz urojenia) z ulotki informującej o działaniu leku dowiedzieć się możemy, iż bardzo często (10 lub więcej na 100 pacjentów) obserwowane są takie objawy, jak:
„• nietypowe ruchy lub sztywność mięśni, drżenie oraz niepokój ruchowy, objawiający się trudnością siedzenia lub stania;

• senność;

• uczucie suchości w jamie ustnej (suchość błony śluzowej jamy ustnej zwiększa zagrożenie próchnicą,”. Intensywność wspomnianych działań jest tu jednak także w sposób istotny powiązana z dawką otrzymywanego leku.   

Czy depot jest dobry?

Gdy zaczniemy zastanawiać się nad pozytywami oraz negatywami wynikającymi z istnienia omawianych preparatów bez problemu dojść możemy do wniosku, iż pomimo istnienia pewnych negatywnych objawów ubocznych leki te uznać należy za wyjątkowe osiągnięcie psychofarmakologii. Pozwalają one ograniczyć ilość nieprzyjemnych iniekcji, a jednocześnie są pozytywnym narzędziem pozwalającym pacjentowi dojść do stanu, w którym świadom istnienia danej choroby z większą chęcią podejmie się leczenia.

W tym jednak miejscu pojawia się „wątpliwość czasowa”. K. Marczewski, lubelski lekarz oraz etyk zwraca uwagę, iż obserwując częste spektakularne działanie leków psychotropowych, niwelujących uporczywe dla otoczenia zachowania pacjenta możemy dojść do wniosku, iż warto wydłużać wspomniany pożądany stan. Tym samym możemy chcieć by działanie leku trwało nie „jedynie” cztery tygodnie, ale osiem, dziesięć tygodni itd. Skoro stan pacjenta może być stabilny przez np. trzy miesiące, to czy nie warto dążyć do wspomnianego celu. W tym momencie warto dostrzec kolejną wątpliwość Marczewskiego. Lekarz ten zwraca uwagę, iż nie ma możliwości obiektywnego ukazania jaka jest bezwzględna konieczność zastosowania leku psychotropowego. W tym ujęciu pojawia się bowiem coraz częściej pogląd mówiący o tym, że naruszanie przez nas autonomii danej osoby zawsze wynika z naszej subiektywnej oceny danej sytuacji. Więcej, dane działania mogą w sposób całkowity zależeć od naszego światopoglądu, a nade wszystko rozwoju moralnego. Słusznie bowiem dostrzega
B. Chyrowicz twierdząc, iż próba odnalezienia remedium na choroby psychiczne zawsze powiązana jest z dokonywaniem oceny zachowań pacjentów nie tylko pod kątem medycznych (norma – patologia), ale również pod kątem moralnym (dobro- zło). Więcej, zdaniem przywołanej czołowej polskiej badaczki obszarów bioetyki, każda diagnoza psychiatryczna powiązana jest z występowaniem po stronie diagnosty sądów wartościujących. Lekarz, mając do czynienia z chorobą psychiczną pacjenta zawsze porusza się pomiędzy opisanymi powyżej sferami. Sfery te, co należy podkreślić za J. Brzezińskim mają niezwykle „niedostrzegalny” charakter. Fizycy, biotechnolodzy, czy też chirurdzy, dokładnie widzą przedmiot badania, które przeprowadzają. Psychiatra nie posiada takiego komfortu.

Powracając do tematu preparatów depot nie sposób nie dostrzec kilku pojawiających się pytań i wątpliwości. Pierwsze z nich zostały zasygnalizowane i dotyczą możliwości rozwoju wspomnianych typów środków psychotropowych. Zatem, czy badacze powinni dążyć do ulepszenia techniki spowolnionego uwalniania się środka leczniczego? Z jednej strony dla osoby doświadczającej silnych omamów wzrokowych taka perspektywa może być niezwykle ciekawa. Biorąc np. raz na pół roku dany lek, całkowicie uwalniam się od strasznych obrazów. Czy jednak taka zwiana będzie miała charakter pozytywny dla pacjenta. Oczywiście pozbędzie się dręczących go objawów, ale czy jednocześnie nie dojdzie do zmiany istotnych elementów jego osobowości, czy nie przestanie słyszeć muzyki, która powodowała, iż  czuł się on bezpiecznie w otaczającej go rzeczywostości? Ponadto, czy nie utraci on pewnych istotnych umiejętności emocjonalnych lub intelektualnych? Doskonale przedstawia to przykład John, a Nash, a bohatera filmu „Piękny umysł”. Jak pamiętamy, przyjmowanie przez bohatera psychotropowych  preparatów doprowadziło do „odejścia” nierealnych wizji, a jednocześnie sprawiło, iż nastrój naukowca uległ stabilizacji. Leki te jednak odebrały Nash, ow zdolność kreatywnego myślenia, a jednocześnie sprawiły, iż naukowiec (oraz jego żona) zaobserwowali u niego całkowity zanik popędu seksualnego. Przykład ten ukazuje prawdę, na którą zwróciła uwagę przywołana już B. Chyrowicz: pozytywnie (medycznie) działanie leku prowadzić może do realnego polepszenia się samopoczucia pacjenta. Dojść jednak może do sytuacji, w której to chory, lub też jego bliscy zaobserwują, iż wspomniane samopoczucie zostało „odmienione” po przez działanie leków.

Ze stosowaniem bardzo długo działających leków mamy również inny problem. Generalnie w terapii psychiatrycznej uznaje się zasadę poszanowania autonomii decyzji pacjenta. Możliwość wkroczenia w obszar autonomii jest uprawniona jedynie w chwili, w której to obiektywne przesłanki wskazują, że kompetencje decyzyjne pacjenta zostały upośledzone po przez występowanie objawów choroby. Wprowadzenie, nawet bez zgody pacjenta danego procesu leczenia ma na celu doprowadzenie do wystąpienia stanu, w którym to pacjent będzie posiadał wgląd we własną sytuację zdrowotną, przywrócona zostanie mu umiejętność obiektywnego osądu. Przy stosowaniu preparatu depot działającego np. kilkanaście tygodni można sobie wyobrazić sytuacje, w której to pacjent będzie chciał zrezygnować z tej formy terapii, uzna iż jest ona zbyt dolegliwa dla niego. W jaki sposób będzia miał to uczynić?

 W tym momencie dochodzimy do pierwotnego pytania brzmiącego: czy medycyna ma prawo stosować wobec pacjenta leczenie, które doprowadzi do długi trwalej lub stałej zmiany jego zachowania? Z pewnością spotkamy sytuacje w szpitalach psychiatrycznych, które udowodnią, iż najwłaściwsza w tym wypadku jest odpowiedź pozytywna. Co jednak, jeśli terapia doprowadzi do zmiany w obszarach szczególnie istotnych dla pacjenta? Jaka musi zaistnieć sytuacja by takie długotrwale zachowanie było uzasadnione? Czy zatem ten kierunek działań jest właściwy?

Rozmowa

Rozwój preparatów depot, jak już kilkakrotnie wspomniano uznać należy za zjawisko bardzo pozytywne, co więcej zjawisko, które w sposób obiektywny może złagodzić niepokojące objawy określonych chorób psychicznych. W tym jednak miejscu należy odnieść się krytycznie do idei mówiącej, iż w ramach leczenia chorób psychicznych należy położyć największy nacisk na rozwój psychiatrii biologicznej. Choć preparaty depot często świetnie skutkują w leczeniu psychoz to jednak wszyscy badacze są zgodni, iż na chwilę obecną nie można stwierdzić, czy omawiane zaburzenia mają jedyne podłoże biologiczne. Wydaje się, iż twierdzenie o wpływie środowiska na rozwój konkretnych zaburzeń nie jest sprzeczne z prawda. Racje zatem ma warszawski psychiatra S. Morawiec uznający, iż najlepsza metodą leczenia np schizofrenii jest nie tylko farmakoterapia, ale również psychoterapia. To bowiem profesjonalna rozmowa, wsparta odpowiednio dobranymi lekami jest w stanie z jednaj strony walczyć z niepokojącymi objawami, a z drugiej perspektywy walczyć o zachowanie unikalności oraz wyjątkowości danej osoby. Miejmy nadzieje, iż tego typu forma działań będzie rozwijana w Polsce. Miejmy nadzieje, iż nie jest to nowa forma „redakcyjnego urojenia”.  

 

 Red. Błażej Kmieciak

KOMENTARZE
Newsletter