Biotechnologia.pl: Czy farmaceuta jest sprzedawcą? Wciąż spotkać się można z opinią mówiącą, iż apteka jest w istocie medycznym sklepem.

Małgorzata Prusak: Zawód farmaceuty-aptekarza łączy w sobie dwa zadania: pomoc drugiemu człowiekowi – choremu, a więc zawiera element służby, pochylenia się nad człowiekiem cierpiącym, a z drugiej strony jest też czynnik ekonomiczny wynikający z konieczności utrzymania siebie i rodziny.

Aptekę traktuje się także jako pewnego rodzaju przedsiębiorstwo, które ma przynieść określony zysk. Z tym ostatnim wiążą się mechanizmy rynkowe, włącznie z traktowaniem pacjenta jak potencjalnego klienta, którego obecnie trzeba zdobyć. Ta druga strona medalu jest polem, na którym może pojawiać się wiele wypaczeń. Trzeba z bólem stwierdzić, że sami farmaceuci w pewien sposób zapracowali sobie na obraz sprzedawcy i sklepu medycznego. Jeśli uczciwie przestrzegaliby zasad wyrażonych w Kodeksie etyki aptekarskiej, to nie byłoby takich podziałów, konkurencji, podkupywania pracowników, niszczenia aptek… Pacjent to widzi. Mimo tych trudności trzeba chronić, wspierać i umacniać ideał służby, który sprawia, że farmaceuta to nie tylko zawód, ale też powołanie. Najlepszą drogą do tego są działania na rzecz integracji środowiska zawodowego, po to by razem przeciwdziałać różnym nieprawidłowościom, zachowanie zdrowego dystansu do ekonomii i przede wszystkim troska o prawdziwe dobro pacjenta.

Fakt, iż farmaceuta często kojarzy się niesłusznie z osobą wydającą towar wywołuje „handlowe skojarzenia” powoduje, iż magistrzy farmacji, rzadziej niż np. pielęgniarki, utożsamiani są z "czystą" medycyną. Czy w grupie tej pojawiają się dylematy etyczne podobne do problemów np. lekarzy?

Oczywiście, że „handlowe skojarzenia” osłabiają wizerunek zawodu, zresztą obecnie niektórzy farmaceuci sami traktują siebie jak „sprzedawcę” i uważają, że są od realizacji recepty, a nie od „myślenia”. Niewątpliwie uczestniczą w procesie terapeutycznym pacjenta zajmując swoje niezastąpione miejsce w potrójnej relacji: lekarz- pacjent- farmaceuta. Problemy etyczne mogą dotyczyć różnych kwestii, stawiają farmaceutę przed trudnymi wyborami, przynaglają do konkretnego działania. Część z nich odnosi się do współpracy z lekarzem: ocena terapii i jej skuteczności, niezgodności lekowe, przepisywanie leków pod konkretną firmę. Inny temat to nadużywanie leków, szczególnie tych bez recepty.  Niektórzy kwestionują sposób działania i skuteczność homeopatii. Następnie cały ten rynek suplementów diety, reklam telewizyjnych i pytanie czy naprawdę to wszystko jest pacjentom potrzebne? Dochodzą jeszcze trudności na linii farmaceuta i właściciel apteki. Wywieranie presji na farmaceutów, by bardziej skłaniali się w kierunku sprzedaży  przynoszących więcej zysku preparatów; monitorowanie tzw. „aktywnej promocji”; kamery, za pomocą których obserwuje się jak farmaceuta obsługuje pacjenta i czy wykorzystał wszystkie możliwości tzw. sprzedaży wiązanej. Chyba najmniej kłopotów jest z samym pacjentem, kiedy nalega, by wydać coś bez recepty. Poza tym pojawiają się też wątpliwości moralne związane z dystrybucją pewnych środków, które trudno uznać za leki, a które mogą działać w sposób, na jaki nie zgadza się osoba, na którą nakłada się obowiązek wydawania tych środków. Mam tu na myśli antykoncepcję stosowaną po stosunku, jak również hormonalną antykoncepcję. Kontrowersje też budzą preparaty stosowane w procedurze sztucznego zapłodnienia, szczepionki wyprodukowane na bazie linii komórkowych otrzymanych z abortowanych płodów ludzkich. W innych krajach  przygotowywanie i wydawanie środków służących do wykonywania wspomaganego samobójstwa, czy eutanazji rodzi konflikt etyczny

Odnosząc się jednak do problemu nieco bardziej szczegółowego, nota bene związanego ze wspomnianą przez Panią antykoncepcją… Zapewne słyszała Pani o dyskusji, jaka w Niemczech przeszła wokół stosowania, w przypadku gwałtu antykoncepcji awaryjnej. Nim przejdziemy do ukazania wspomnianej sprawy, czy może mam Pani przypomnieć czym jest antykoncepcja postkoitalna?

Antykoncepcja postkoitalna to środki zarejestrowane do stosowania po stosunku w celu zapobieżenia ciąży, najczęściej znane jako: „Tabletki Po”, „Pigułki Po”. Stosuje się je do trzeciego, a nawet piątego dnia po stosunku w zależności od rodzaju. I właśnie one rodzą najwięcej wątpliwości moralnych, bo jeśli stosunek miał miejsce w okresie około owulacyjnym to tabletki te przyjmuje się już po możliwym zapłodnieniu, wtedy gdy embrion wędruje do macicy, przed jego zagnieżdżeniem. W świetle dostępnych badań, nie można wykluczyć całkowicie, że omawiane tu produkty w niektórych przypadkach nie zahamują lub nie utrudnią zagnieżdżenia zarodka w macicy, a tym samym nie spowodują jego zniszczenia.  

Zgodnie z relacjami medialnymi zarówno niemieccy biskupi jak i przedstawiciele Watykanu uznali, że w tak dramatycznej sytuacji uprawnione jest podanie podobnego preparatu, pod warunkiem, że nie zadziała poronnie. Znaczna część środowisk katolickich podkreśliła jednak, że takiej gwarancji nie ma nigdy. Jest Pani autorką badań poświęconych specyfice preparatów „Po”. Co pani sądzi o tej sprawie? Kto ma tutaj rację?

Rozumiem, że mówimy tutaj o komunikacie Konferencji Episkopatu Niemiec i wywiadzie prasowym prezesa Papieskiej Akademii „Pro Vita" Biskupa Ignacio Carrasco de Paula. W wystąpieniu biskupów niemieckich mówi się o niedopuszczalnym działaniu aborcyjnym oznaczającym zniszczenie zarodka ludzkiego, co trzeba dopowiedzieć, bo samo określenie poronne nie jest dzisiaj  jednoznaczne. Odnosząc się do tych wypowiedzi, trzeba zaznaczyć, że sytuacja gwałtu jest bardzo traumatyczna i bolesna dla kobiety, i nigdy nie powinna mieć miejsca.

Kobieta w takiej sytuacji potrzebuje pomocy i wsparcia, oznacza to dużo więcej niż tylko podanie preparatu „Po”. Nikt nie kwestionuje chęci uchronienia się przed poczęciem dziecka w takiej sytuacji. W przypadku podania obecnych na rynku „Pigułek Po” – nie można być pewnym, czy nie doprowadzi to do utraty poczętego dziecka, jeśli już nastąpiło zapłodnienie, dlatego w niektórych katolickich szpitalach w USA wymaga się wcześniejszego wykonania testu owulacyjnego. Wychodzi się tutaj z założenia, że jeśli życie człowieka się zaczęło, to należy je chronić. Powinno się wtedy traktować je jako „dziecko podrzucone”, które przecież po znalezieniu nie jest mordowane. Zdanie biskupów niemieckich jest niejasne, byłoby klarowne gdyby były takie „Pigułki Po”, które tylko zapobiegają zapłodnieniu. Osobiście nie znam takiej „Tabletki Po”, po podaniu której, można by zagwarantować, że nie wpłynie to na zagnieżdżenie zarodka (i ostatecznie nie doprowadzi do jego zniszczenia) w przypadku jeśli zapłodnienie już nastąpiło.

Pozostając przy temacie Pani publikacji: jest Pani jedną z niewielu badaczek, które podjęły się trudu analizy ulotek środków antykoncepcyjnych pod kątem ich wczesnoporonnego działania. Czy stawianie tezy o podobnym działaniu podobnych preparatów nie jest dzisiaj  farmakologiczną herezją?

Myślę, że nie można mówić o farmakologicznej herezji, gdyż mechanizm działania jakiegoś produktu, to nie kwestia wiary, ale wiedzy. Na początku warto też uściślić, co oznacza działanie wczesnoporonne, ponieważ obecnie to pojęcie  może być w różny sposób rozumiane, dla niektórych oznacza zniszczenie poczętego dziecka w pierwszych dniach życia, a dla innych dopiero po zakończonej implantacji w macicy (czyli około 14 dniu od zapłodnienia). Jeśli przyjmiemy za działania aborcyjne, działanie po zapłodnieniu, a przed implantacją, to możemy mówić o takim działaniu, gdyż na podstawie dostępnego piśmiennictwa i przeprowadzonych badań nie można z całą pewnością wykluczyć takiego działania podczas stosowania niektórych metod antykoncepcyjnych. Informacje o tym znajdujemy tylko w nielicznych ulotkach środków antykoncepcyjnych. W większości ulotek w ogóle  nie wspomina się o sposobie działania tych produktów, a jest on przecież wielokierunkowy i złożony. Hormonalne preparaty antykoncepcyjne wpływają na owulację, na konsystencję śluzu szyjkowego, na motorykę jajowodów oraz na budowę i funkcje błony śluzowej macicy. Te dwa ostatnie mechanizmy mogą wpływać na zagnieżdżenie zarodka, jeśli dwa pierwsze zawiodą i dojdzie do poczęcia dziecka. Przy tym trzeba dodać, że nie ma takich środków, które u każdej kobiety i zawsze w 100% zahamują owulację, a są też takie, które jak podaje literatura hamują ją tylko w 40-60%. Można coś na ten temat znaleźć w materiałach przeznaczonych dla lekarzy czy farmaceutów, w opracowaniach podręcznikowych lub w literaturze naukowej. Zwyczajny użytkownik musi się trochę natrudzić, aby dotrzeć do tak istotnych z etycznego punktu widzenia informacji.

Może w tym kontekście warto wyjaśnić: czy środki antykoncepcyjne można określać w ogóle  mianem leku? Ma to nadal miejsce np. w telewizji.

W myśl ustawowej definicji „produktu leczniczego” jest nim: substancja lub mieszanina substancji, przedstawiana jako posiadająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi lub zwierząt lub podawana w celu postawienia diagnozy lub w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne (art. 2 pkt 32 ustawy – Prawo farmaceutyczne). I w takim pojęciu „produktu leczniczego” mieszczą się środki antykoncepcyjne, które na tej podstawie zarejestrowano jako leki, gdyż z pewnością modyfikują funkcje fizjologiczne organizmu kobiety. Natomiast jeśli „ciążę” i „płodność”(zdrowy stan kobiety) uzna się jako chorobę, to wtedy te środki stają się „lekami”. Mają rację ci, którzy uważają, że  ubezpłodnienie  kobiety nie jest  działaniem terapeutycznym, nie powinno się więc tych środków nazywać „lekami”, tym bardziej że mogą także szkodzić zdrowiu kobiety, a nawet w niektórych wypadkach zagrażać jej życiu, o czym coraz częściej zaczyna się mówić. Inną kwestią jest stosowanie środków antykoncepcyjnych, często poza zarejestrowanymi wskazaniami, do leczenia niektórych schorzeń kobiecych. Tutaj zdania samych lekarzy są podzielone (np. lekarze zajmujący się naprotechnologią nie stosują tych preparatów w swojej praktyce) i nie chciałabym się w tej materii wypowiadać.

Czy to nie właśnie problem antykoncepcji stał się motorem do działań o wprowadzenie w polskim prawie farmaceutycznej klauzuli sumienia?

Do niedawna nie istniała potrzeba wprowadzania klauzuli sumienia do prawa farmaceutycznego, ponieważ ani farmaceuta ani technik farmaceutyczny nie biorą udziału w wykonaniu aborcji.

Sytuacja ta uległa jednak zmianie wraz z wprowadzeniem do obrotu aptecznego produktów, które mogą powodować zniszczenie zarodka ludzkiego. Uczestniczenie w procesie dystrybucji takich produktów daje już uprawnienie do przyznania tego prawa pracownikom aptek. Jest to też zgodne z rezolucją europejską gwarantującą prawo do sprzeciwu sumienia wszystkim pracownikom medycznym, których obowiązki mogą w określonych okolicznościach powodować konflikt z ich przekonaniami wynikającymi z szacunku dla życia, od jego początku aż do naturalnej śmierci. Poza tym farmaceuta, też ma sumienie, którego wolność nie oznacza jedynie prawa do reprezentowania określonego światopoglądu, ale przede wszystkim prawo do postępowania zgodnie z własnym sumieniem, do wolności od przymusu postępowania wbrew własnemu sumieniu. Od tej zasady odstąpić można jedynie w przypadku zagrożenia dobra jakim jest życie człowieka. Jak dowodzi przypadek „Pigułki Po”, niektóre „produkty lecznicze” mogą nie służyć ochronie życia i zdrowia lecz uszkadzać zdrowe funkcje organizmu oraz nie są całkowicie wolne od działania w pierwszym etapie życia ludzkiego.

Jak środowisko farmaceutów zareagowało na Państwa propozycje? Dotychczasowe wypowiedzi medialne pokazują wyraźny podział.

Z pewnością jest to bardzo trudny temat dla nas. Część farmaceutów nie chce wyrażać zdania w tej sprawie, inni rozumieją dylematy moralne kolegów, choć sami, nie potrzebują klauzuli sumienia w swojej praktyce zawodowej. Niektórzy uważają, że bez szczegółowych regulacji prawnych już teraz można odmówić sprzedaży kontrowersyjnych środków, i że nie są konieczne takie starania. Są także zdecydowani przeciwnicy wprowadzenia klauzuli sumienia dla farmaceutów. Uważam, że temat potrzebuje czasu by „dojrzeć”. Dla osób „pro-life”  klauzula sumienia jest niezbędna, bo brak takiej regulacji zmusza ich do postępowania wbrew wyznawanym wartościom, jak również dla tych, dla których stosowanie antykoncepcji jest moralnie niedopuszczalne.

Patrząc jednak od strony pacjenta, posiada on prawo, także na terenie apteki do poszanowania jego prywatności, intymności i godności. Czy uprawnienia te dadzą się połączyć z wolnością sumienia farmaceuty?

Myślę, że tak, jeśli pacjent będzie rozumiał postawę farmaceuty, a ten w uprzejmy i nieraniący sposób przedstawi powód swojej odmowy, to prawa obu stron mogą być poszanowane. Potrzebna jest do tego dojrzała postawa z obu stron. Pewnym rozwiązaniem mogłoby być wprowadzenie oznakowania na recepcie, w jakim celu środki antykoncepcyjne są przepisane, co częściowo realizowane jest w Wielkiej Brytanii lub też oznakowanie aptek, które nie prowadziłyby takich środków np. w sali ekspedycyjnej, wtedy pacjent mógłby wybrać aptekę lub farmaceutę zgodnie z własnym systemem wartości. Obecnie polskie apteki w małym stopniu gwarantują zachowanie prywatności i intymności. W wielu aptekach są małe okienka utrudniające kontakt z pacjentem (raczej rodzą dystans), albo zaraz za plecami stoi następny pacjent, który, czy chce, czy nie chce, wszystko słyszy. Zakup leków oraz ewentualna porada u farmaceuty staje się w takich warunkach czynnością publiczną, a przecież sama sytuacja bycia chorym jest dla każdego czymś bardzo osobistym, wymaga ona już taktu i delikatności, a nie tylko sprawy związane z antykoncepcją. Podoba mi się układ amerykańskich aptek, gdzie wydzielony jest tzw. „wating room” i tak jak w banku tylko jedna osoba jest obsługiwana. Uważam, że w kontekście wspomnianych praw warto o takim rozwiązaniu rozmawiać. Mam nadzieję, że wzajemne zrozumienie obu stron sprawi, że sytuacja odmowy ze względu na klauzulę sumienia nie będzie postrzegana w przyszłości jako konflikt praw, w którym tylko jedna strona wygrywa kosztem drugiej, ale będzie bardziej opierać się na odpowiedzialności i zobowiązaniach, w których zmieści się obowiązek szacunku dla godności pacjenta (co nie zawsze oznacza respektowanie jego decyzji) i odpowiedzialność wobec własnego sumienia.

Na jakim etapie są obecne pracę dotyczące inicjatywy klauzuli sumienia ? Jaka jest realna szansa wprowadzenia w Polsce postulowanych przez Państwa zmian?

Próbujemy zaangażować niektórych polityków w tą sprawę. Przygotowaliśmy projekt zmian, jednak obecna sytuacja polityczna nie jest sprzyjająca. Staramy się gromadzić i systematyzować nasze argumenty, mówić o tym jak działają środki budzące nasze zastrzeżenia. Warto tutaj też wspomnieć o zajęciach na różnych uczelniach w Polsce, na których porusza się ten temat – w ten sposób zwiększa się świadomość, nie tylko przyszłych farmaceutów, ale też społeczeństwa. Odczuwamy potrzebę zorganizowania bardziej skutecznych form pomocy farmaceutom, którzy nie mogą znaleźć pracy z powodu wyrażonych obiekcji sumienia, a szczególnie dla tych, którzy z tych samych przyczyn ją tracą. Konieczne jest też uwrażliwienie naszego środowiska (na różnym szczeblu) na te trudności. Nie ma co obecnie liczyć na szybkie zmiany i uprawomocnienie klauzuli sumienia dla farmaceutów, ale to kwestia czasu, "kropla drąży skałę". Podsumowując, można powiedzieć, że ważnym elementem naszych działań jest pogłębianie wiedzy i łączenie środowiska farmaceutów z uszanowaniem różnicy zdań i poglądów.

Bardzo dziękuję za rozmowę

Rozmawiał
Błażej Kmieciak
Portal: biotechnologia.pl

Małgorzata Prusak, mgr farmacji, mgr teologii, doktorantka Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, kilkanaście lat pracowała w przemyśle farmaceutycznym, obecnie pracuje w aptece. Przewodnicząca Gdańskiego Koła Stowarzyszenia Farmaceutów Katolickich Polski (http://www.sfkpgdansk.pl/).   

(zdjęcia, przekazane przez MP oraz http://www.sxc.hu/ )